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INFORMATIONS : LIGAMENTOPLASTIE LCA

La stabilité́ du genou est assurée par des ligaments qui sont des sortes de haubans plus ou moins élastiques maintenant les surfaces articulaires en contact. Le ligament croisé antérieur, situé à l’intérieur de l’articulation, relie la partie antérieure du tibia à la partie postérieure du fémur. Il empêche le tibia de partir en avant et stabilise le genou lors des mouvements de pivot.

Qu’est ce que la rupture du ligament croisé antérieur ?

Les ruptures sont toujours traumatiques lors de torsion ou lors d’une hyper extension du genou (chute à ski, shoot dans le vide...)
Ce ligament quand il est rompu donne une laxité́ à l’articulation du genou qui peut en fonction de vos activités physiques se traduire par une instabilité́ articulaire à l’origine de dérobements de votre genou.

Pourquoi une opération ?

La rupture du ligament croisé antérieur cicatrise mal et souvent de façon non fonctionnelle. Les répercussions sur la stabilité́ du genou sont donc fréquentes et variables selon les cas et surtout dépendent de la sollicitation du genou. Effectivement,  certains mouvements (pivots contacts), effectués notamment lors de la pratique du sport, ne peuvent se faire sans un ligament croisé antérieur efficace. Cette lésion ligamentaire entraine donc une instabilité́ de l’articulation qui peut se traduire par des dérobements du genou.
Ces accidents d’instabilité́ s’apparentent à des subluxations articulaires pouvant occasionner des lésions du cartilage, des ménisques et des autres ligaments. Ce mauvais fonctionnement dynamique de l’articulation fini par entrainer une dégradation progressive des surfaces articulaires et osseuses aboutissant à l’arthrose.

Le but de la ligamentoplastie du croisé antérieur est donc de retrouver une bonne stabilité́ de l’articulation grâce à ce remplacement ligamentaire. Ainsi les activités sportives peuvent être reprises dans de bonnes conditions et surtout la dégradation méniscale, cartilagineuse et ligamentaire du genou est évitée. L’évolution arthrosique accélérée est donc stoppée.

Plusieurs techniques de réparation ligamentaire existent, toutes utilisent un ou plusieurs tendons prélevés sur le genou lésé qui servira de nouveau ligament. Nous exposons ici la technique DT4 car elle possède le double avantage de ne prélever qu’un seul des deux tendons de la patte d’oie (le demi-tendineux) avec résistance à la rupture supérieure aux autres techniques et des suites plus simples.

Préparatifs

Tabac
Pour donner toutes ses chances à la chirurgie, il est impératif d’arrêter de fumer 4 semaines avant et 6 semaines après la chirurgie.

Attelle de cryothérapie
Vous devez commander dès aujourd’hui votre attelle de cryothérapie sur www.orthopedie-iso.fr, vous la recevrez à domicile. La feuille de soins et la prescription sont à envoyer à la Sécurité Sociale pour le remboursement.
Cette attelle devra être apportée le jour de l’opération.

Consultation d’anesthésie
Le RDV de consultation anesthésique vous a été fixé le jour de la programmation de la chirurgie. Si vous prenez un traitement, merci d’apporter votre dernière ordonnance.

Dépilation
A réaliser 48h avant l’intervention à la cire ou à la crème dépilatoire uniquement (pas de rasoir +++ : une simple microcoupure peut entrainer un risque d’infection et l’annulation ou le report de l’intervention).

Douche
Une douche au savon de votre choix doit être réalisée à votre domicile avant votre arrivée à l’hôpital (corps entier, cheveux compris). Les ongles des mains et des pieds doivent être courts et sans vernis pour l’intervention.

Ne pas oublier
Apportez lors de votre hospitalisation vos clichés radiologiques, IRM, attelle et vos béquilles.

Etre à jeûn
A partir de 6 heures avant l’opération, vous ne devez ni manger, ni manger. Vous pouvez boire jusqu’à 2 heures avant l’opération, mais uniquement des boissons claires (eau, jus de pomme) et non alcoolisées.

L’intervention

Après avoir fait le bilan des lésions articulaires, les restes du ligament rompu sont enlevés et les tunnels osseux fémoral puis tibial sont effectués conformément à l’anatomie du genou et à l’orientation précise du ligament croisé antérieur.
Le transplant tendineux est ensuite passé dans les tunnels osseux.

La fixation de celui-ci est assurée grâce à des vis ou des « endoboutons ». Cette intervention dure en moyenne 45 mn. Le matériel est soit enfoui dans l’os, soit appliqué à l’os, par conséquent il n’est pas gênant et n’est pas enlevé.

Les suites opératoires

Elles sont généralement simples. Il n’y a pas de conséquences du prélèvement tendineux sur la mobilité́ du genou. L’intervention a lieu en chirurgie ambulatoire, c’est à dire sur une seule journée. Vous devez être accompagné pour votre retour ainsi que pour votre première nuit au domicile.

L’appui du membre inferieur sous couvert de béquilles est repris immédiatement (sous réserve d’instructions complémentaires). L’appui doit être adapté à votre tolérance. Les béquilles doivent être conservées pendant 4 semaines.

Douleur
Les antalgiques et les anti-inflammatoires doivent être pris régulièrement les premiers jours. Vous devez également glacer votre genou toutes les 2 heures pendant 30 minutes avec l’attelle Igloo pendant 1 semaine environ.

Pansements
La réfection du pansement tous les 3 jours. Les points seront enlevés au 15ème jour post-opératoire.

Anticoagulants
Une anticoagulation n’est habituellement plus recommandée. Elle sera prescrite si besoin en fonction de vos antécédents.

Arrêt de travail
Un arrêt de travail est à prévoir. La durée est à définir avec votre chirurgien en fonction de votre activité professionnelle.

La rééducation

3 jours après l’intervention : un protocole d’auto-rééducation est à démarrer

• adopter une marche avec appui complet sous couvert des béquilles
• le déroulé de la marche : commencer par le talon, puis la plante du pied et enfin la pointe
• adopter une « marche naturelle » : même temps d’appui sur la jambe droite que sur la jambe gauche, enjambées de même amplitudes
• entretenir le maintien de la flexion (jambe pliée) à 90°
• levée contre pesanteur : maintenir la jambe droite et compter jusqu’à 10. La 1ère semaine faire 10 élévations 4 fois par jour, la 2ème semaine : 20 élévations 4 fois par jour, la 3ème semaine : faire 30 élévations 4 fois par jour
• maintien de l’extension : pendant les séances de glaçage, maintenir la jambe droite, coussin sous le pied et surtout, ne pas mettre de coussin sous le genou

7 jours après l’intervention : la kinésithérapie doit débuter au maximum 1 semaine après la chirurgie à raison de séances quasi-quotidiennes lors des premières semaines. Se reporter au protocole joint.

Complications possibles

• Un hématome peut se former suite à un saignement intra articulaire post opératoire. En fonction de son importance, une évacuation arthroscopique peut être nécessaire.
• Une raideur articulaire peut se développer si la rééducation post opératoire n’est pas bien prise en charge.
• Une algodystrophie avec déminéralisation articulaire et enraidissement peut survenir et nécessiter un traitement approprié.
• Une infection de l’articulation reste exceptionnelle puisque le geste chirurgical est réalisé́ sous arthroscopie. Cette complication connue nécessite un lavage du genou et la mise sous antibiotiques.
• Une phlébite par formation d’un thrombus veineux est une complication non exceptionnelle aux conséquences potentiellement graves.

Les risques énumérés ci-dessus ne constituent pas une liste parfaitement exhaustive.

Quand appeler votre chirurgien ?

• température supérieure à 38,5° et/ou frissons
• rougeur inflammatoire autour de la cicatrice, écoulement purulent
• mauvais contrôle de la douleur
• douleurs dans le mollet
• tout autre problème ou question éventuelle

Reprise des activités professionnelles et physiques

En pratique le vélo d’appartement et la natation (crawl, pas de brasse) peuvent être débutés au 45ème jour, la course à pied en terrain plat au 90ème jour, les sports de pivot contact au 6ème mois. La reprise des activités professionnelles est variable en fonction du métier. Une activité́ contraignante du genou ne peut être envisagée qu’à partir du 4ème mois.

LA CHIRURGIE MENISCALE

La lésion méniscale

Le genou correspond à l’articulation entre le fémur et le tibia. Les surfaces de glissement sont recouvertes de cartilage. Les ménisques sont des petits coussinets (fibro-cartilages) en forme de croissant situés entre les cartilages du fémur et du tibia.
Il existe 2 ménisques dans chaque genou : un ménisque interne et un ménisque externe.
Ils améliorent le contact et jouent un rôle d’amortisseurs entre le fémur et le tibia.
Une lésion méniscale peut survenir lors d’un traumatisme du genou ou à la suite de petits traumatismes répétitifs subis lors de certains mouvements.
La lésion méniscale peut aussi être la conséquence de « l’usure » du ménisque, on parle alors de lésion dégénérative.
Cette lésion peut toucher une partie plus ou moins importante du ménisque et peut parfois être associée à un kyste. La partie abimée du ménisque n’est plus fonctionnelle et ne fait que provoquer la gêne.
Elle occasionne des douleurs, des blocages (anse de seau), des gonflements et parfois même des sensations d’instabilité du genou. Des lésions cartilagineuses peuvent être associées et participer à la symptomatologie douloureuse.
Les ménisques sont mal vascularisés et cicatrisent mal. En l’absence d’amélioration avec le traitement médical, une arthroscopie peut être proposée. Elle aura pour but le soulagement des douleurs, des blocages, des gonflements et la reprise normale de la marche et des activités.

L’intervention : la suture méniscale

L’intervention consiste à suturer la partie déchirée du ménisque quand celle-ci peut faire espérer une cicatrisation. Dans les autres cas, on réalise une méniscectomie partielle (on retire la zone abimée).
Elle est réalisée sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’articulation. Deux petites incisions de moins de 1 cm chacune sont réalisées en avant du genou. Une petite caméra est introduite par l’une d’entre elles pour visualiser l’articulation. Des instruments fins sont introduits par l’autre incision pour réaliser le geste chirurgical.
Un ou plusieurs fils montés sur des ancres sont passés dans le ménisque et noués entre eux pour refermer la lésion sur elle même. Ils permettent de stabiliser la lésion méniscale.
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie loco-régionale ou générale. C’est votre anesthésiste qui décide avec vous de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé.
Elle dure moins de 30 minutes et se fait en ambulatoire.
Vous pouvez commencer à marcher dès votre sortie le soir. La marche s’effectue à l’aide de béquilles quelques semaines afin de soulager le genou de votre poids.
Pendant les 7 premiers jours, une genouillère permettant de la cryothérapie compressive sera mise en place. Celle ci permettra de diminuer les douleurs, le gonflement du genou et entraînera une récupération plus précoce.
Après la première semaine la rééducation chez votre kinésithérapeute peut commencer, son but est de préserver la souplesse du genou et de maintenir la masse musculaire.
Le pansement devra être refait par une infirmière tous les 3 jours environ puis les fils seront retirés autour du 15ème jour post-opératoire.
La reprise de la conduite ainsi que le travail est envisageable après le 1er mois et cela en fonction de votre profession. Une activité de bureau pouvant être plus précoce.
Les activités sportives débutent généralement après le 3^ème mois.

Les risques et complications

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, quelques risques plus spécifiques existent :
Une raideur articulaire peut se développer si la rééducation post-opératoire n’est pas bien prise en charge.
Il est possible que la zone opérée saigne et qu’il se forme un hématome. En fonction de son importance, une évacuation peut être nécessaire.
La survenue d’une infection de l’articulation reste exceptionnelle. Elle nécessite un lavage du genou et la mise sous antibiotiques.
Une phlébite peut se créer c’est pourquoi un traitement préventif anti-coagulant peut être mis en place en fonction de vos antécédents.
Les artères et les nerfs qui entourent le genou peuvent être accidentellement blessés. Cette complication exceptionnelle peut occasionner une douleur, une perte de sensibilité voire une paralysie de certaine partie de la jambe. En cas de lésion artérielle, une chirurgie vasculaire peut être nécessaire.
Des réactions inflammatoires exacerbées peuvent se développer et entrer dans le cadre d’une algodystrophie.
Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive mais sont les plus fréquents ou les plus graves.

Les résultats à espérer

La cicatrisation cutanée est rapidement obtenue. La cicatrisation méniscale est quant à elle plus difficile et nécessite en moyenne un délai de 3 à 6 mois. Elle dépend du ménisque touché (meilleure cicatrisation pour le ménisque externe), de la zone concernée, de la forme de la lésion et de l’âge du patient. Le résultat attendu est une disparition de la douleur après 3 à 6 mois. La suture méniscale permet une cicatrisation dans plus de 2 cas sur 3. En cas d’échec et de mauvaise cicatrisation après plusieurs mois, un geste de méniscectomie partielle sous arthroscopie peut vous être proposé.

LA PROTHESE DE GENOU

Lorsque le genou ne remplit plus son rôle d’articulation et que la douleur n’est plus supportée par le patient, ou que la vie de tous les jours est profondément affectée, se pose alors l’indication du remplacement par une prothèse.
Chaque année en France plus de 50000 prothèses de genou sont mises en place. C’est l’intervention prothétique la plus fréquente après la prothèse totale de hanche.
La cause la plus fréquente de détérioration du genou est l’arthrose. Cela se produit par une usure progressive du cartilage qui recouvre les extrémités osseuses du fémur et du tibia, pouvant aller jusqu’à sa disparition complète avec atteinte de l’os.
Lorsque le contact articulaire se fait os contre os, la douleur est sévère et l’impotence fonctionnelle est maximale.
La prothèse de genou concerne un large éventail de patients dont une majorité à plus de 60 ans. Dans le cas de pathologies associées dès le jeune âge (obésité, antécédent de fracture, anomalie des axes des membres inférieurs) la prothèse peut être nécessaire plus tôt.

Les différentes prothèses

Il n’existe pas une mais des prothèses du genou. En effet, chaque genou est différent, parfois chez un même patient.
Aucune usure n’est semblable c’est pourquoi votre chirurgien utilise différents types de prothèses face aux différents types d’usure. Il existe ainsi des prothèses totales et des prothèses partielles.

La prothèse totale

Elle vise à remplacer le cartilage détruit. Elle comporte deux composants séparés :

• une pièce tibiale métallique associée à du polyéthylène à très haute densité (sorte de plastique très dur)
• une pièce fémorale métallique qui s’emboite sur l’extrémité inférieure du fémur.

La partie fémorale roule et glisse sur la partie tibiale. On y ajoute le plus souvent un « bouton » plastique (polyéthylène) sur la partie de la rotule qui vient glisser sur la partie fémorale. Ainsi l’anatomie initiale est elle recréée.

Les prothèses partielles unicompartimentales

La prothèse partielle peut être externe ou interne. Le plateau tibial est recouvert par un plateau en polyéthylène et sur le condyle abîmé s’applique la prothèse métallique reproduisant l’anatomie du condyle normal de l’extrémité inférieure du fémur.

Quel que soit le type de prothèse, votre chirurgien fait son choix en fonction de son expérience des différents matériaux mais avant tout selon l’importance des lésions. Le principe directeur de base est celui de l’économie osseuse, c’est à dire mettre en place la prothèse qui nécessite de retirer le moins d’os possible, permettant l’intervention la plus simple et ne compromettant pas les chances de réinterventions chirurgicales éventuelles dans l’avenir, surtout en cas d’implantation d’une prothèse chez un sujet jeune.

La pose de la prothèse

La période préalable à l’opération est parfois longue (au minimum 1 mois) afin de préparer au mieux celle-ci. Les consultations faites par votre chirurgien orthopédiste feront le bilan de l’état de votre genou ainsi que de celui de votre état général. Elles comprendront un interrogatoire et des examens physiques, biologiques et radiologiques. Le chirurgien et l’anesthésiste feront avec vous le bilan des risques opératoires (comme pour toute intervention).
Au plus tard 48h avant l’intervention à votre domicile : une dépilation avec crème dépilatoire ou tondeuse (pas de rasoir mécanique afin d’éviter les microcoupures) doit être réalisé de mi-cuisse à mi-jambe.

L’intervention

Vous serez hospitalisé le jour même ou la veille de votre intervention et devrez rester à jeun 6 heures avant l’heure prévue de la chirurgie, sans manger ni fumer ni boire.
L’intervention en elle même dure environ 1h. Différents mode d’anesthésie sont possibles et vous seront présentés par votre anesthésiste lors de la consultation pré-opératoire. Votre réveil sera surveillé dans la « salle de réveil ». Vous recevrez des médicaments anti-douleur. On surveillera votre tension artérielle, votre cœur, votre respiration, votre température et votre genou sera placé dans une attelle réfrigérée. Dès que votre état le permettra (1 à 3h en général) vous regagnerez votre chambre.
Votre hospitalisation dure en moyenne 2 à 3 nuits.

Les premiers jours après l’intervention

Après l’intervention l’équipe médicale vous aidera pour placer correctement votre jambe opérée et le kinésithérapeute exécutera les premiers mouvements passifs.
Si votre état le permet, vous ferez quelques pas dans le cadre de la Récupération Rapide Après Chirurgie.
De la cryothérapie compressive à l’aide d’un Game Ready permettra une récupération plus rapide avec une diminution du saignement, de la douleur et de l’œdème.

Les premiers mouvements

Votre kinésithérapeute vous montrera quelques mouvements simples à effectuer régulièrement dans la journée.

Par exemple :

• mobiliser de façon répétitive la cheville pour diminuer l’œdème postopératoire et améliorer la circulation veineuse
• écraser le lit avec la jambe tendue afin de renforcer vos muscles et les préparer à la marche

Se lever

Vous vous lèverez habituellement l’après-midi même de l’intervention.
Vous marcherez avec des béquilles pendant environ deux semaines.
La première fois que vous vous lèverez, votre kinésithérapeute vous aidera à vous asseoir au bord du lit.
Poser en premier la jambe non opérée au sol.
Vos béquilles près des mains, redressez vous en prenant appui sur la jambe non opérée et attrapez vos béquilles.
En dehors de la marche, gardez votre jambe surélevée.

Convalescence et rééducation

La rééducation post-opératoire est fondamentale et vous permettra de récupérer l’amplitude articulaire. Elle favorise la marche en renforçant vos muscles et doit être poursuivie même lorsque la déambulation est quotidienne.

A titre d’exemple :

• Travail de l’extension du genou et renforcement du quadriceps (le muscle de la partie avant de la cuisse). Cet exercice se fait jambe tendue ou à partir de la jambe légèrement fléchie.
• Par la suite vous pourrez, en vous mettant debout et en appui sur le bord d’une table, fléchir votre genou opéré jusqu’à son maximum. Puis tenezle en l’air ainsi quelques secondes avant de la redéplier doucement. Recommencer régulièrement en séries de quelques minutes.
• En étant assis dans un fauteuil, levez votre jambe en tendant le genou au maximum, la pointe du pied bien droite. Gardez la position pendant quelques secondes puis laissez redescendre doucement votre jambe. Recommencer régulièrement en séries de quelques minutes.

Faites les exercices recommandés très régulièrement (au moins 2 fois par jour), en les débutant à l’hôpital mais en les continuant impérativement une fois rentré chez vous.

De retour à la maison

Vous devrez compter environ 4 à 6 semaines avant de retrouver une certaine autonomie. Si vous êtes en activité professionnelle, votre chirurgien vous prescrira un arrêt de travail. Votre traitement anticoagulant sera poursuivi pendant 35 jours et devra être surveillé par votre médecin traitant lors de votre retour à domicile.

Il faut compter entre 4 et 6 mois avant de récupérer une bonne fonction du genou après une prothèse. Si une autre prothèse est à envisager de l’autre côté, l’idéal est d’attendre 6 mois.

Les complications

Les complications précoces

Toute opération comporte des risques et les maladies associées majorent ces risques.
Il est fortement recommandé d’arrêter de fumer au moins 1 mois avant la chirurgie. En effet, le risque d’infection est nettement augmenté. N’hésitez pas à nous en parler afin de discuter des alternatives (consultation spécialisée sur le tabac).
L’obésité est également un facteur augmentant la difficulté de l’intervention, la durée opératoire et le risque d’infection.
Le travail de l’équipe chirurgicale et anesthésique est de prévenir ces complications, dans la mesure du possible. L’anémie est habituelle.
L’hématome est inévitable dès que l’os est sectionné (les globules rouges sont fabriqués dans les os). Le plus souvent l’hématome se résorbe spontanément. Une ecchymose (coloration bleue de la peau sans collection) ne doit pas être confondue avec un hématome.
L’infection aigue est rare. La contamination se fait par la peau ce qui justifie les précautions entourant cette chirurgie : prise en charge des facteurs de risque, atmosphère stérile, préparation du site chirurgical dans le Service et au bloc opératoire, avec administration d’antibiotiques.
La phlébite (caillot dans une veine) est prévenue par un traitement systématique à base d’anticoagulants et par le lever précoce. Toutefois sa survenue possible et sa gravité potentielle (embolie pulmonaire) doivent inciter à réaliser un écho-doppler au moindre doute.
Une fracture osseuse lors de l’impaction des implants n’est souvent dépistée que secondairement. Cet événement fâcheux justifie les radiographies post-opératoires immédiates puis répétées.
La luxation de prothèse est rare. Sa prévention justifie le choix de certains types de prothèses chez les sujets âgés.
Hématome, infection, fracture et luxation peuvent nécessiter une ré-intervention en urgence.
Une parésie dans le territoire du nerf sciatique poplité externe (complication rare) peut être due à une ischémie transitoire après utilisation du garrot pneumatique ou à une anesthésie complémentaire par bloc neurologique. Elle doit régresser spontanément en quelques jours.
Une perte de sensibilité est possible autour de la cicatrice. Celle ci est due à la section de petits nerfs. Cette hypoesthésie peut mettre des mois à disparaître voire être permanente.

Les complications tardives

L’usure et les conséquences sont des phénomènes inéluctables au delà de 20 à 25 ans d’implantation. Indolore, car les métaux et plastiques ne contiennent pas de nerfs, l’usure justifie la surveillance radiologique régulière des prothèses. L’usure peut conduire à une ré-intervention.
Le descellement, c’est à dire la rupture des moyens d’union entre os et implants, conduit à la réapparition de douleurs et à une ré-intervention probable. La fatigue du ciment ainsi que la nocivité des débris d’usure peuvent être à l’origine du phénomène. Le diagnostic de descellement repose sur la radiographie, la scintigraphie et le scanner.
L’infection tardive survient le plus souvent par voie sanguine à partir d’un foyer infectieux distant (dents, urine, poumon…) soulignant au passage l’intérêt d’une évaluation pré-opératoire de ces sites et plus tard d’une hygiène de vie irréprochable pour le porteur de prothèse. L’infection conduit le plus souvent à un descellement et à une ré-intervention.
La rupture d’implant, en particulier du composant fémoral métallique est un événement rare qui conduit à une ré-intervention.
Le rejet est un terme impropre qui caractérise plutôt l’échec d’une greffe. Les matériaux industriels entrant dans la composition des prothèses sont bio-compatibles et les phénomènes d’allergie sont extrêmement rares. En revanche les débris d’usure sont toxiques et peuvent entrainer des phénomènes inflammatoires douloureux.

Quelques précautions

• placez vos objets usuels à portée de la main
• chaque fois que vous êtes assis, gardez le plus possible votre jambe et votre genou surélevé
• éliminez les obstacles de votre trajet habituel de la maison (faites pousser les meubles pour vous ménager des espaces de déambulation, faites cacher les fils électriques le long des murs, attention aux tapis)
• choisissez des chaussures fermées à semelles antidérapantes
• évitez les mouvements brutaux de torsion sur votre genou, de courir, de sauter. Faites plutôt des petits pas pour vous tourner
• si votre chirurgien vous prescrit l’usage d’une canne pour marcher, n’oubliez pas qu’il faut la tenir du côté opposé au genou opéré

Votre prothèse doit être régulièrement surveillée par votre chirurgien. Vous le verrez en moyenne 2 fois durant les 6 premiers mois après votre sortie de l’hôpital, puis une fois durant les 6 mois suivants, puis tous les ans.
Ces consultations sont indispensables et s’accompagnent d’examens radiologiques.